*
は必須項目です
*
お名前
*
ふりがな
*
メールアドレス
(確認用)
*
電話番号
*
住所
〒
都道府県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
マンション・ビル名
*
ご希望の商品(10本or30本)と電話診察希望日(初回購入の方)
初回購入の方は、電話診察希望のお日にち・お時間帯を第3希望までお知らせください。
【例】
第1希望:○月○日 ○時 ~ ○時頃
第2希望:○月○日 ○時 ~ ○時頃
第3希望:○月○日 ○時 ~ ○時頃
後ほど、注意事項と電話診察日時をメールでご案内させていただきます。
*
ご希望のお支払方法
銀行振り込み
代金引換
※代引き手数料は以下です。
10,000円未満→330円(税込)
10,000〜29,999円→440円(税込)
30,000〜99,999円→660円(税込)
100,000円以上→1,100円(税込)