*は必須項目です

(確認用)

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
初回購入の方は、電話診察希望のお日にち・お時間帯を第3希望までお知らせください。
 
【例】
第1希望:○月○日 ○時 ~ ○時頃
第2希望:○月○日 ○時 ~ ○時頃
第3希望:○月○日 ○時 ~ ○時頃
 
後ほど、注意事項と電話診察日時をメールでご案内させていただきます。
*ご希望のお支払方法
※代引き手数料は以下です。
10,000円未満→330円(税込)
10,000〜29,999円→440円(税込)
30,000〜99,999円→660円(税込)
100,000円以上→1,100円(税込)