福祉支援割申請フォーム

福祉支援割希望の方はこちらのフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。フォーム内容の確認が出来次第、福祉支援割専用価格のご注文カートをメールにてご案内いたします。

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(確認用)
福祉支援割専用カートはこちらにご入力いただいたメールアドレス宛にご案内いたしますので、入力に誤りがないかご確認ください。
※福祉支援割カートのボタンが無い製品は対象外です。
例）PAL-光センサー2
ご希望の商品名を記入してください。ご希望商品の福祉支援割価格適用のカートをメールにてご案内いたしますので、商品名の入力に誤りがないことをご確認の上送信してください。
どのような用途でお使いになりますか？できるだけ具体的にご記入ください。